Comment se faire rembourser une consultation médicale ?

Indispensables pour diagnostiquer une pathologie et vous apporter les soins nécessaires, les consultations médicales, si elles sont régulières, peuvent peser lourd sur le budget. Fort heureusement, les mutuelles santé permettent de réduire cette pression financière grâce à un remboursement partiel ou total de ces frais, selon la garantie souscrite. Explications…

Comment fonctionne le remboursement des consultations médicales ?

La consultation d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste est remboursée par l’Assurance maladie et par votre complémentaire santé. En fonction des cas, ce remboursement peut être total ou partiel. Il dépend de nombreux paramètres comme la base de remboursement, le niveau de garantie de votre mutuelle et le type d’honoraires facturés par votre médecin.

Qu’est-ce que la base de remboursement ?

Lors d’une consultation, le médecin vous facture des honoraires en lien avec le tarif conventionnel déterminé par l’Assurance maladie. Pour un généraliste, ce tarif est habituellement de 25 euros. La Sécurité sociale rembourse 70 % de cette somme, soit 17,50 euros, et votre mutuelle couvre les 30 % restants, ce que l’on appelle le ticket modérateur. Cependant, une participation forfaitaire de 1 euro demeure à votre charge.

Ce tarif conventionnel sert de base de remboursement, à la fois au régime obligatoire et à votre mutuelle santé, c’est donc une donnée capitale.

Les différents secteurs et le parcours de soins coordonnés

Les médecins conventionnés appliquent le tarif conventionnel quand ils sont de secteur 1 ou pratiquent des dépassements d’honoraires quand ils relèvent du secteur 2. Dans le premier cas, vous obtiendrez un remboursement intégral de la part de l’Assurance maladie et de votre mutuelle puisque cette dernière a obligation de vous rembourser le ticket modérateur.

Dans le second cas, le montant remboursé dépendra des garanties de votre mutuelle. Si vos garanties sont faibles, il se peut que vous conserviez un reste à charge sur vos consultations médicales.

Dans tous les cas, pour optimiser vos remboursements et ne pas subir de pénalité de la part de l’Assurance maladie, il vous faudra respecter le parcours de soins coordonnés. Ce parcours de soins repose sur un élément déterminant : la nécessité de passer par votre médecin traitant avant de consulter un spécialiste, à moins que ce spécialiste ne soit un gynécologue, un ophtalmologue, un stomatologue ou un psychiatre (pour les moins de 25 ans).

Si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, le remboursement sécu sera réduit à 30 % au lieu de 70 % et votre mutuelle ne sera pas autorisée à vous rembourser cette pénalité..

A noter : les dépassements d’honoraires sont fréquents surtout chez les spécialistes. Pour savoir si votre médecin facture des dépassements d’honoraires, vous pouvez consulter l’annuaire santé sur le site ameli.fr.

L’importance de choisir une bonne mutuelle

Pour être bien remboursé de vos consultations médicales, vous avez deux options : consulter uniquement des médecins qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires (secteur 1) ou souscrire une mutuelle avec une garantie soins courants élevée pour ne pas conserver de restes à charge chez des médecins de secteur 2.

Comprendre la garantie soins courants

Concernant les consultations, la garantie soins courants constitue un aspect primordial d’un contrat de mutuelle santé. Elle englobe les frais médicaux n’étant pas liés à l’hospitalisation, à l’optique, au dentaire ou à l’audiologie.

Les soins courants incluent ainsi :

• les consultations et les actes techniques des médecins généralistes et spécialistes,
• les honoraires des auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthoptistes, orthophonistes),
• l’imagerie médicale (radios, IRM…),
• le transport médical,
• le matériel médical (prothèses, appareillages hors auditif et optique…),
• les analyses et examens de laboratoire,
• les médicaments,
• et certains actes de prévention.

Choisir une garantie soins courants adaptée à ses besoins

Pour choisir une garantie soins courants adaptée à vos besoins, il est essentiel de tenir compte de vos habitudes de consultation : est-ce que les médecins que vous voyez le plus souvent pratiquent des dépassements d’honoraires ?

En fonction de votre réponse, vous vous orienterez vers une garantie consultation médicale de 100 % BR (donc sans remboursement des dépassements d’honoraires) ou de 150 ou 200 % BR pour couvrir les dépassements d’honoraires jusqu’à 1,5 fois ou 2 fois le tarif de convention. Ce niveau est conseillé pour les médecins adhérents à l’option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) qui s’engagent à ne pas dépasser en moyenne deux fois le tarif de convention.

Pour limiter les restes à charge importants, vous pouvez agir de deux manières : souscrire une mutuelle avec un niveau de garantie soins courants élevé ou opter pour un praticien limitant ou ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires.

Les démarches pour se faire rembourser

A l’heure actuelle, il n’y a plus de démarches à entreprendre de votre part puisque le praticien vous demandera votre carte vitale. A partir de là, la liaison entre l’Assurance maladie et votre mutuelle se fera automatiquement. Pour les mutuelles les plus rapides, vous devriez être remboursé dans les 48h qui suivent le remboursement sécu.

Si, pour une raison ou une autre, votre médecin vous remet plutôt une feuille de soins, il vous appartient de l’envoyer à la CPAM pour vous faire rembourser. Pour la suite, la liaison se fera automatiquement entre la sécu et votre mutuelle grâce à la télétransmission.

Délais de remboursement

En règle générale, le remboursement sécu intervient dans les 48h qui suivent la consultation. Ces délais peuvent être allongés du fait des week-ends et jours fériés.

Optimiser le remboursement des consultations médicales

Voici quelques conseils pour maximiser le remboursement de vos consultations médicales :

• Optez pour un professionnel de santé conventionné de secteur 1 : en choisissant un médecin respectant les tarifs établis par l’Assurance maladie, vous optimisez votre remboursement. Les praticiens de secteur 1 ne facturent pas de dépassements d’honoraires, ce qui vous garantit le remboursement total de vos frais médicaux.
• Pensez à utiliser votre carte Vitale : présenter cette carte lors d’une consultation médicale simplifie la transmission des informations à la Sécurité sociale et à la mutuelle, accélérant le processus de remboursement.

Pour se faire rembourser une consultation médicale, il est crucial de comprendre le système de santé français, de sélectionner une mutuelle adaptée à ses besoins et de suivre les étapes nécessaires pour obtenir les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle. En suivant les conseils ci-dessus, vous augmentez vos chances d’obtenir une prise en charge complète de vos frais médicaux.